Fragebogen – NOVVA

Beantworten Sie nun einige medizinische Fragen, damit unsere Fachärzte Ihre Eignung prüfen und Ihre Behandlung individuell abstimmen können. Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

Haben Sie in der Vergangenheit bereits verschreibungspflichtige Medikamente zur Gewichtsreduktion eingenommen?

Ja, Wegovy®

Ja, Ozempic®

Ja, Saxenda®

Nein, bisher keine

Andere Medikamente

Welche anderen Medikamente haben Sie eingenommen?

Wie groß sind Sie? (in cm)

Wie viel wiegen Sie aktuell? (in kg)

Wie lautet Ihr Geburtsdatum?

Bitte wählen Sie Ihr biologisches Geschlecht aus:

Weiblich

Männlich

Welchem ethnischen Hintergrund gehören Sie an? (Mehrfachauswahl möglich)

Weiß / Kaukasisch

Schwarz / Afrikanisch

Asiatisch

Hispanisch / Latino

Anderer Hintergrund

Nehmen Sie derzeit regelmäßig Medikamente ein?

Nein

Bitte listen Sie Ihre aktuellen Medikamente auf:

Leiden Sie unter relevanten Vorerkrankungen?

Diabetes Mellitus Typ 2

Bluthochdruck (Hypertonie)

Herzerkrankungen

Nierenerkrankungen

Keine der genannten Vorerkrankungen

Andere Vorerkrankungen

Bitte beschreiben Sie Ihre anderen Vorerkrankungen:

Leiden Sie unter gewichtsbedingten Begleiterkrankungen?

Schlafapnoe

Chronische Gelenkschmerzen

Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie)

Fettleber

Keine Begleiterkrankungen

Haben Sie bekannte Allergien (insbesondere gegen Medikamente)?

Nein

Bitte nennen Sie Ihre Allergien:

Wie haben Sie von NOVVA erfahren?

Wie haben Sie von uns erfahren?

BMI

Leider ist eine Behandlung derzeit nicht möglich.

Ihr berechneter BMI liegt unter dem für das NOVVA-Programm erforderlichen Mindestwert.

Eine Behandlung kann nur erfolgen, wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind.

✓ Vorläufig geeignet

Auf Grundlage Ihrer bisherigen Angaben erfüllen Sie die grundlegenden Voraussetzungen für eine ärztliche Prüfung.

Bitte vervollständigen Sie nun Ihre persönlichen Daten, damit unsere Ärzte Ihre Anfrage bearbeiten können.

Fast geschafft! Bitte überprüfen Sie Ihre medizinischen Angaben und geben Sie Ihre Kontaktdaten an, um die Eignungsprüfung abzuschließen.

Vorname

Nachname

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Wohnadresse

Straße und Hausnummer

Stadt

Postleitzahl

Land

Ich stimme den Allgemeinen Geschäftsbedingungen und der Datenschutzerklärung von NOVVA zu und willige in die Verarbeitung meiner medizinischen Daten ein.

Hiermit bestätige ich, dass ich die vorstehenden Angaben vollständig, sorgfältig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ich versichere, dass diese Angaben der Wahrheit entsprechen.

Zahlungsmethode wählen.

Die Gebühr für die medizinische Erstprüfung Ihres NOVVA-Programms beträgt 99,90 €.

Jeder Folgekontakt nach 3 Monaten kostet 29,90 €. Innerhalb der ersten drei Monate ist ein zusätzlicher Kontakt oder ein Folgerezept kostenfrei.

Kosten

99,90€

Bezahlmethode

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